Le contenu de cette page nécessite une version plus récente d’Adobe Flash Player.

Obtenir le lecteur Adobe Flash

 
   
 

DEMANDE D'AIDE POUR PARTICULIER


Origine de la demande:

Personne aidée C.P.A.S. conventionné C.P.A.S. non conventionné
Hôpital Centre de coordination Famille
Medecin traitant Service social Autres

Demandeur:

Nom: Prénom Qualité

Téléphone

Bénéficiaire:

Nom: Prénom Adresse

Code Postal Ville Téléphone Date de naissance

Demandes formulées:

entretien / gestion du linge accompagnement social, éducatif
préparation de repas
tâches liées à la santé, à l'hygiène, à la sécurité autres
courses, démarches  

Type de situation:

Adulte (<60 ans) isolée Personne handicapée isolée
  couple   couple
  cohabitant   cohabitant
Famille avec enfants Personne Agée (>60 ans) isolée
  monoparentale   couple
      cohabitant
Autres      

Modalités de visite (Accès, heures, personnes à contacter, etc):

Date de début des prestations souhaitées:

Remarques utiles (Ex. personne à contacter en cas d'urgence, etc):

 

 
   
 

Le Centre Familial de la Région Wallonne est un service pluraliste et indépendant, agréé et subsidié par
le Ministère de la Région Wallonne et membre de la Fédération des Centres Familiaux, avec deux autres
Services en Région Wallonne et un service pour la Région Bruxelloise

Tous droits réservés - A.S.B.L. Le Centre Familial de la Région Wallonne - 2011

Site web realisé par SYSMEDIT